中国医学伦理学再启程的文化关切

作者：范瑞平（香港城市大学公共及国际事务学系）；邓蕊（山西医科大学人文社会科学学院）

来源：作者授权儒家网发布，载《医学与哲学》2025年第5期

[摘要]医学伦理学与文化紧密相连，中国医学伦理学的发展离不开对中国文化的关切。原则主义理论存在误区，因为只注重调节性原则而忽视构成性原则，缺乏对具体文化所体现出来的调节性原则与构成性原则进行反思平衡，忽视了具体文化之间对于不同构成性原则的相互学习和借鉴。是各个文化中的构成性原则创建了新的社会实在，因为它构成一个文化的价值观和生活方式，从而使得每种具体文化都有其特殊性。文化之间更应该相互学习构成性原则，它可以解释、细化和实施重要的调节性原则提供实质内容。中国医学伦理学再启程的文化关切的方法论是在调节性原则和构成性原则之间进行反思平衡。

[关键词]儒家生命伦理学；调节性原则；构成性原则；反思平衡

杜治政教授倡议“中国医学伦理学再启程”，这一号召意义重大。笔者认为，这一号召与“文化关切”，特别是“中国文化关切”有着密切关系。医学伦理学之所以需要文化关切，可以从全球时髦的原则主义生命伦理学的理论误区来看，也可以从西方文化的特殊性以及文化之间相互学习的必要性来看。在此基础上，我们需要探讨与中国文化相关的中国医学伦理学再启程的适当方法论问题，推进中国医学伦理学的发展。

1为什么需要文化关切

大家都会同意，医学至少包含两个部分，一个是医学科学部分，一个是医学人文部分。当然还有些学者可能会强调医学包含艺术的部分，那也没错，笔者在这里姑且不论。就前面两个部分来说，医学科学追求科学知识，科学知识主要是因果性以及概率性知识；但医学人文追求的主要是关于人的意义和价值的知识。那么人的意义和价值的知识是如何得来的呢？毋庸置疑，这种知识是由文化给出的，是蕴含在具体文化之中的，带有显著的文化特色。这样一来，医学伦理学势必与文化紧密地联系在一起。

什么是文化？笔者查了一下人类学文献，大体可以得到这样的表述：文化强调一群人所共享的意义、价值、信仰、行为方式和艺术表达，是一个广义且抽象的概念，它植根于人类社会的精神和认知层面，体现了一群人的认同和传承[1]。大部分人并不区分文化与文明，但也有人愿意做出区分，强调文明是在一定时期和一定地理范围内达到一定程度的社会、经济和政治发展，具备较高的组织能力、文化成就和科技水平等特征[2]。简言之，如果一定要做区分的话，文化关注的是人们的思想、信仰和行为模式，而文明则更着重社会组织、技术进步和制度发展。文化是文明的基础，文明则是文化的一种具体表现。在本文中，笔者不对二者做细致区分，只是用文化这个大的概念来论述中国医学伦理学再启程的文化关联。文化体系包括物质文化、精神文化、行为文化、语言文化、艺术文化等。伦理文化通常被视为精神文化的重要组成部分，其位置可以被看作是文化体系的核心，因为它可以为社会提供价值导向，共享的伦理观念能够增强社会成员之间的凝聚力、促进社会和谐，为个人和集体的行为提供规范，有助于维护社会秩序，伦理文化通常通过教育和传统传承下来，影响着一代又一代人的思维方式和行为习惯。因此，伦理文化在整个文化体系中占据重要地位，它不仅影响个人的行为选择，还塑造了整个社会的价值观和道德标准。通过伦理文化，文化得以传承和发展，社会得以和谐与稳定。

鉴于医学伦理学的学科性质，在文化研究中我们需要特别侧重研究伦理文化。伦理文化强调一群人所共享的道德意义、价值信仰和行为方式，体现一群人的道德认同和传承[3]。显然，世界上存在着许多不同的文化，体现着许多不同的伦理文化。如在我们非常熟悉的名著《文明的冲突与世界秩序的重建》中，亨廷顿[4]讲到世界上存在着七大类不同的文明：西方文明、东正教文明、伊斯兰文明、印度文明、拉丁美洲文明、东亚文明、非洲文明。亨廷顿起初是讲一个单独的儒家文化的，但后来认识到东亚文化的复杂性，儒释道相结合，涵盖中国、日本、朝鲜半岛、越南等国家和地区，有的以儒家为主，有的不以儒家为主，所以他改为讲“东亚文明”。实际上还是可以更细化一些，因为日本文化与中国文化还是有很大区别，南亚的泰国是佛教文化，等等。总之，从这些例子我们可以看出，世界上的确存在着很多明显不同的文化。

为什么医学伦理学需要文化关切呢？我们可以做一个概括说明。医学伦理学具有一定的独立性，它不是跟着医学科学走的，而是要评价、反思和规范医学科学的发展和应用，是确保医学科学能在道德和伦理框架内健康发展的重要保障。医学伦理学探究人在医疗境遇中的意义和价值，而人的这种意义和价值是嵌入具体文化中的，所以医学伦理学探究势必联系具体文化来进行；中国医学伦理学首先需要探究中国人在中国医疗境遇中的意义和价值，带有中国的问题特点和问题意识，当然需要联系中国文化来进行。这里笔者加了“首先”二字，是想澄清：笔者并不是说中国医学伦理学不做任何普遍的探究，只关心中国人的医疗伦理，那不是事实；笔者是想强调，中国医学伦理学的探究无法脱离中国的医疗境遇和中国文化的特点来进行，因此势必需要中国文化的关切。

2原则主义的理论误区

原则主义（principlism）是这些年国际上最有影响力的全球化医学伦理学理论。它的主要意思是说：任何医学伦理学的研究和实践都是由一些普遍的、一般性的原则（笔者称之为“调节性”原则）来指导的，这些原则是所有医学伦理学的出发点，与具体文化无关。最具有代表性的就是比彻姆和丘卓斯[5]提出的、我们耳熟能详的四原则：尊重自主、不伤害、有利、公正。原则主义理论认为，所有不同的文化及其医学伦理学实际上都是以这些普遍的原则为出发点的，而且也应该以它们为出发点来指导其实践、教学和研究。

然而，儒家文化其实不是这样认为的。儒家文化的思想和实践展示给我们的是伦理学并不是以一般性的调节性原则为出发点，而是以礼仪实践为出发点的。如果我们一定要引用一个经典论述来证实这一点，那就可以引用孔子所指出的“克己复礼为仁”。仁是儒家最重要的美德和最重要的原则，那么怎么样能够达到仁呢？要克己复礼，要按照礼去做事，以礼为出发点。这个观点与原则主义理论大相径庭。

你可能会反驳说，以礼仪实践为出发点可以，但礼不也是由原则指导的吗？这倒也没错。但原则主义的问题是它忽略了一个非常重要的区别，即存在两种不同类型的原则：一种是构成性原则（constitutive principles），一种是调节性原则（regulative principles）[6]。这两种原则类型很不一样。儒家以礼仪实践为出发点，即是以构成性原则为出发点，而不是以调节性原则为出发点，而原则主义理论则是以调节性原则为出发点。以下笔者举一些例子来说明这两种类型的原则之间的不同。

很多文化都有其调节性原则，儒家文化当然也有。儒家文化的“仁者爱人”就是非常明显的调节性原则。还有“己所不欲，勿施于人”“己欲立而立人，己欲达而达人”等，都很有名。现在经常讲的尊重人、以人为本、以病人为中心、病人利益第一，等等，都是调节性原则。四原则当然也是明显的调节性原则。调节性原则的形式是：“要做A”或者“不要做B”。它是一般性的，抽象的，适用于很多情况和境遇，虽然有时会有例外，但例外并不多（如“仁者爱人”，似乎在所有情况下都应如此）。因此，大部分调节性原则似乎是与具体文化无关的。

构成性原则则很不同，它要具体、详细和深入得多。例如，在中国文化中子女要给母亲递茶时，要用双手，不要用单手，这个行动构成了“孝敬”；待客时给客人斟酒倒茶要“酒满茶半”才构成“尊重”；进门后稍停一下，把门传递给下一位，构成“礼貌”；进电梯以后为后进的人按一下电梯的“开”键，而不是眼睁睁看着后来的人被电梯门夹一下，这构成了“礼节”。也就是说，构成性原则非常具体地规定了你要在什么境遇下做什么事情才构成一个适当的、有价值的或有意义的行为。它的形式是“在境遇X，做Y，构成了Z”。因此，构成性原则是与具体境遇高度相关的，从而与具体文化高度相关，因为具体境遇是在具体文化中呈现的。正如西谚说：在罗马就按罗马人的方式做；同样，儒家文化说：入乡随俗。

医学伦理学教师的亲身经历往往可以说明原则主义的第一个误区。教这门课的教师很多都是哲学或其他人文社科背景，大家把课程的理论教学搞得挺好，讲解很多调节性原则，但医学生不感兴趣。相反，当一些有经验的医生来讲医学伦理学时，他们可能根本没学过任何伦理学理论，但他们可以讲一些亲身经历、举一些实际的例子来教学，医学生却很爱听。反思这个事情，想想问题出在哪儿呢？医生没有理论，只讲经验，但他们的经验中包含着丰富的构成性原则，他们会告诉学生在什么情况下要做什么事情才是适当的，学生就会听得津津有味，觉得这个东西对他们有用、重要。而伦理学教师讲的那些伦理学理论都是理论性的调节性原则，都比较抽象，不具体，因而医学生就觉得这东西太空洞、不适用，跟他们没有太大关系。这其实就是原则主义理论的第一个误区，即只注重调节性原则，忽视了构成性原则。其实，即使不同文化使用相同的调节性原则，它们在现实中的解释往往也会产生很大的不同，因为这种解释取决于各个文化的具体礼仪实践，其中蕴含着不同的构成性原则。

原则主义理论的第二个误区是缺乏研究具体文化所体现出来的在其调节性原则与构成性原则之间的反思平衡。其实每一个文化（至少每一个比较发达的文化），都需要在其构成性原则与调节性原则之间进行不断的反思平衡。如儒家文化讲诚信、讲勇敢，这是一些一般性的调节性原则，它们似乎普遍性地要求，面对任何一个病人，都要说实话：如对于一位老年绝症病人，依据诚实原则就应该实实在在地告诉她得了癌症，预期寿命只有3个月且无法可治。但实际上，我们在具体的生活中都知道，存在一个强大的构成性原则，它让我们在面对一位80岁得了不治之症的老奶奶时，绝不会告诉她只能活3个月的。这一构成性原则才构成了你在这一境遇中需要表现的孝敬、礼貌、适当，压倒了要求诚实的调节性原则。可见，构成性原则与调节性原则之间也会发生冲突。这一例子并不是提示构成性原则应该永远压倒调节性原则，而是提示具体的文化需要不断在这二者间进行反思平衡。

原则主义理论的第三个误区就是忽视了具体文化之间对于不同的构成性原则的相互学习和借鉴，只想着根据自己文化的调节性原则来提出“普适原则”。这种做法不仅反映在比彻姆、丘卓斯的四原则，而且是当代西方个人主义文化的一个显著特征。调节性原则虽然更为一般、抽象，但也未必不会打上自己文化的烙印。例如，“尊重自主原则”就带有明显的当代西方文化特征，其他文化、特别是非洲和亚洲文化，所倡导的其实不是“尊重自主原则”，而是“尊重关系原则”[7-8]。医学伦理学研究不能只想着提出普适原则，认为让所有人都以这种原则为出发点、都应该受这种原则的指导，就万事大吉了。其实这是原则主义的误区。原则主义从西方产生，实际上反映了西方现代社会的调解性原则，不但隐去了西方现代社会的构成性原则，而且忽视了其他文化有所不同的构成性原则，这是需要我们引以为戒的。

3西方文化的特殊性

具体文化都是特殊的，西方文化也是特殊的，现代西方文化并不因其巨大的全球影响力就没有了特殊性。这种特殊性实为各个文化中所流行的具体礼仪实践所造成的，而礼仪实践可由其构成性原则表示出来。构成性原则创建新的社会实在，构成一个文化的价值观和社会方式；而调节性原则是对原有实践或行为的管理，以求改善和优化，但并不创造新的实在。

举例来说，哈佛心理学家Henrich[9]近年的一部心理学史著作获奖诸多，在国际上影响很大，对于礼仪实践及其构成性原则在人类道德发展中的巨大作用，也有启发。书的标题就很有意思：The Weirdest People in the World。它玩了一个英文“谐音梗”：一方面，“weird”实际上是由western（西方的）、educated（受教育的）、industrialized（工业化的）、rich（富裕的）、democratic（民主的）这几个单词的首个字母组成；另一方面，这几个字母组合在一起又构成weird（怪异的）这个词。作者的深意是想强调，这些西方人不只是一群受过教育的、工业化的人，还是一群怪异的人，因为他们跟世界上其他文化中的大部分人是不一样的。书中的论证比较复杂，在此笔者只概述其中两个很有意思的例子，对于我们进行医学伦理学研究应该也有一些关联作用。

第一个例子是说，大约在两万年前到一万五千年前，人类的某些部落从游牧采集生活转向了农业定居生活。在这之前，人类的游牧采集生活已经存在了几百万年，是一套习惯的生活方式。转为农业生活实际上对于个人来说并不是一个有利的转变，因为这种转变带来一个很大的变化，就是把食肉的饮食习惯改成了吃谷物等粮食的习惯，这样一来个人就会长得更瘦小、更容易生病、更可能早死。也确实有大量的考古学证据证明了这个结论。那么为什么这些部落还是愿意作出这种转变呢？我们现在可能很难知道其全部的原因，但Henrich很有道理地推测说，它可能就是一个新的价值观带来的一种选择：可能这些部落的人觉得，颠沛流离的游牧采集生活是很不幸的，总是那么跑来跑去，弱小的孩子及其他弱势人群就不容易活下来，妇女怀孕分娩也很困难，需要一个相对稳定的环境才能让这些人生存。所以他们决定选择一个稳定的生活。尽管本来强壮的人吃得差了、长得瘦小了，也容易生病了，还可能早死，但能够把那些弱势的孩子救活，也有利于妇女的怀孕和分娩。Henrich认为，这种转变其实就是一个价值选择造成的。尽管从最终结果看，农业文明战胜了游牧文明，由于农业文明稳定的生活环境最终带来了人口的大量增长，因而实力日益强大。但这种转变绝不是因为当初这些部落预见到暂时忍受食物变差体格变小、将来一定会取得伟大的胜利而做出的。他们只是决定，应该选择一个稳定的生活环境，以便让弱势的孩子和女人们存活下来。

另一个非常有见地的例子反映该书的主要观点。Henrich认为，很多西方文化研究对于西方如何达到今天这样高度繁荣的原因有很多误解。在他看来，最重大的原因其实是16世纪马丁•路德的宗教改革。路德反感罗马天主教的腐败，因为教会欺骗人们必须给教会捐钱才能够得救、才能上天堂。路德说信教者最需要做的，是每一个人都得自己去识字、去读圣经，你自己要跟上帝直接沟通，才有可能得救，而不是听教会在那里胡扯。路德这个强大的宗教信念很快得到了众多信男信女的接受并广为传播。作为一部心理学史的著作，Henrich对此做了更多认知心理学分析，通过研究脑结构测试的资料，发现人是否识字对脑结构的改变很大：人能识字会读书之后，其大脑皮层前叶部分就会加厚很多。识字改变了人的认知能力，包括视觉处理、面部识别、记忆特征、数值精确度、问题解决能力，等等，都会发生根本性的改变。作者为这些结论提供了很多心理学的实验证据。因而，随着越来越多的母亲识字并接受了正规教育，它也开始改变家庭规模、婚姻模式、儿童健康和认知发展。这些心理和社会变化还促进了更快的创新以及建立新的制度，也促进了更大的经济发展，最终达成了西方社会强大的科技创新和经济繁荣。这并非说路德的宗教改革是唯一的原因，但如果去追溯其中的因果链，它的确是一个非常重要的原因。这个原因当初跟经济繁荣科技创新根本没有关系，只是说如果你要信上帝、进天堂，你就必须自己去读圣经；要想自己读圣经，你就必须先识字。就是这个观念带来的一系列强大的因果过程，对于西方社会产生了这样一系列重大的变化，造就了今天的西方文化特征。

这两个例子虽然来自心理学研究，但对伦理学研究也有很多的启示。第一个启示是，某些重大的历史发展可能是来源于人的伦理观念或伦理原则的创建。第二个启示是，这些原则可能不是调节性原则，而是构成性原则。因为只有构成性原则才有创造性和具体性。在第一个例子中的构成性原则可能是：“在选择居住方式时，稳定的、保护弱者的方式构成了良好生活。”伦理学的目标就是追求良好生活，这样一个构成性原则的确引向了良好生活，并导致重大的历史发展，确实是优于游牧采集文化的伦理学。第二个例子中的构成性原则可能是：“在信教的情况下，直接阅读圣经、直接同上帝沟通构成了真正的信仰。”这个非常具体的构成性原则可能引发了西方社会的一系列历史性巨大转变，乃至于最后产生了现代西方文明。第三个启示是，构成性原则往往不是功利主义的，不是由直接追求最大快乐、最大幸福、最大强壮的欲望来驱动的。上面两个例子都表明构成性原则不是直接追求经济价值的伦理原则，虽然最后可能达到良好的经济价值，但有点“歪打正着”的味道。第四个启示是，不同文化应该创造和追求自己所信奉的构成性原则。这些原则不必直接确定更富、更强这种宏大目标，而是类似儒家“何必曰利”“正其义不谋其利，明其道不计其功”所蕴含的意思。

这里并不是要把Henrich的研究作为定论来推崇。事实上，也有其他名著论证，不同文化的历史遵循不同的道路前进，其原因主要是地理环境的差异造成的[10]。不同文化特征究竟主要是由地理环境造成的还是文化观念造成的（抑或其他原因），我们不必做定论。但我们有理由认为，文化因素所起的作用是无法否认的。因此，作为一门人文学科，医学伦理学势必实施文化关切，因为我们当然关心人们在医疗境遇中如何追求他们的意义、实现他们的价值、维护他们的尊严，而这些，难以避免地统统紧扣在我们的文化礼仪实践之中。

4文化间的相互学习

以上论证还提示，文化之间需要相互学习，因为各个文化都已发展出了一些各自精彩的礼仪实践，包括医学的礼仪实践。因此，这种相互学习不应该停留在只相互学习调节性原则上。调节性原则是抽象的，似乎很容易相互接受，例如，谁也不会反对“己所不欲，勿施于人”“人是目的不是手段”“自由、平等、正义”，等等。但是如何解释这些原则，则是有点困难的，因为这类解释往往会和具体礼仪实践的构成性原则联系在一起。所以，文化间在相互学习调节性原则的同时，也应该相互学习构成性原则。这种学习较为困难，因为风俗习惯不同，其实就是不同文化所体现的“礼”的不同。但这类学习并非不可能。例如，我们现在排队加塞、大声喧哗的现象已经大为减少。这种学习可能是伦理学研究和医学伦理学研究的关键部分之一，所谓“他山之石可以攻玉”。

学习和借鉴其他文化中的构成性原则，可以为我们解释、细化和实施重要的调节性原则提供实质内容。例如，医学伦理中的公正原则，没有哪种文化会反对这一调节性原则，但什么是一个公正的医疗分配制度、真正的公正原则究竟要求什么样的公共医疗政策及其改革，那就需要我们去看看不同文化、不同体制中的公立医院、私立医院、医生待遇、病人自主等这些方面的具体设置，也就是说，需要我们深入到不同文化的礼仪实践的构成性原则中去，才能够真正了解其“公正”的实质、关键和微妙之处。只有通过这样的学习，同时反思自己的伦理文化的特质，才能提出有价值的见解和论证[11]。其他医学伦理学问题的研究可能也是如此。诸如什么是正确的生物医学科技政策、什么是适当的医学决策模式，大概都需要通过不同文化间的相互学习来进行研究，而这种学习不能只停留在一般的调节性原则方面，而是要在不同的构成性原则方面进行比较和分析。

5医学伦理学再启程的方法论

相互学习不是照单全收。事实上，如上所述，各个文化之间的构成性原则差别很大，很不相同。相比之下，虽然当今不同文化之间的调节性原则都比较笼统、一般，似乎大体一致，但也不是毫无差别。例如，现代西方文化强调“尊重自主原则”，中国文化重视“尊重关系原则”。主要差别在于原则主义说明带有现代西方文化的强烈个人主义色彩，而儒家文化的实践语言带有显著的家庭主义色彩。以医疗决策中的尊重为例，中国儒家的医礼是家庭主义模式，医疗决策的道德责任主体则是家庭。在此模式中，病人是家庭中的一员，家庭在医疗环境中必须主动参与其患病成员的医疗决策，这被视为天经地义、自然合理。儒家医礼体现着“家庭主权”或“家庭自主”，而不是“个人主权”或“个人自主”，它所体现的更多是一种尊重家庭关系原则，而不是尊重个人自主原则。文化之间的相互学习不能掩盖不同之处，不能认为一方绝对正确，采取拿来主义[12]。

这一分析提示，不论是调节性原则还是构成性原则，互相学习到底要学什么不学什么，也需要人们做出适当的反思平衡来做出取舍。这就将我们引向中国医学伦理学再启程的文化关切的方法论探讨。适当的方法论大概只能是反思平衡法。篇幅关系，这里只能提个概要。首先，需要建立自己的伦理价值观，这个伦理价值观不只是一般的调节性原则，还要包括一些核心的、细致的构成性原则。儒家文化传统具有悠久深厚的伦理资源可供我们学习和借鉴：不仅有“恻隐之心”“仁者爱人”“医者仁心”的调节性原则，还有发达的礼仪传统，包括医疗礼仪传统。也就是说，医学伦理价值观不能只包括一般的调节性原则，还要包括具体的构成性原则。其次，在同其他文化对话学习的过程中，也要留意他们的构成性原则，而不是只关注调节性原则。再次，既然自己的文化与其他文化都包括这两类不同的原则，而且这两类原则之间存在张力，它们既可能互相补充、也可能互相冲突，那么我们的文化关切势必要在它们之间进行一个反思平衡。也就是说，反思平衡更多的就是要在调节性原则与构成性原则之间来进行：需要进行细致论述，不是一方永远压倒另一方，既不是调节性原则永远压倒构成性原则，也不是构成性原则永远压倒调节性原则，而是要具体情况具体分析，分门别类，区别对待。最后，还需要诉诸综合的实践智慧。

还要注意的是，伦理学探讨不能靠提出新名词来代替分析性研究。提出一个新名词看似很有吸引力，但它无法代替详实的分析论证，而且恐怕没有实际的用处。特别是在制定指导原则时，不能只提出调节性原则，还要提出构成性原则。想要通过提出三条五条宏大的调节性原则，就能指导中国的科技进步和文明发展，可能是无济于事的。

6结语

中国医学伦理学是中国伦理文化的一部分，“中国医学伦理学再启程”就是在召唤重新探索和发挥中国伦理文化的底蕴、价值和作用，以促使医学科学和临床实践在中国社会的健康发展和进步。中国医学伦理学再启程是个良好的倡议，当我们倡导再启程时，这不仅仅是一个口号，更是对中国伦理文化深厚底蕴的重新探讨与挖掘。这一倡议旨在引导我们重新审视和发挥中华优秀传统文化在医学领域的指导作用。特别是，本文强调，医学伦理学研究不能只停留在一般的调节性原则上，而是要深入到医疗实践的构成性原则中去，甚至需要从侧重调节性原则的研究转向侧重构成性原则的研究，这样才能针对具体问题，探讨它们之间的反思平衡，以为中国医学伦理学的进一步发展作出切实的贡献。

参考文献
 
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[12] DENG R,FAN R.Principlism language in contemporary Chinese bioethics:Dissonance and discordance[J].Theor Med Bioeth,2025,46（1）:89-102.